Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berkeinginan kuat untuk menjadi Anggota Koperasi Surya Sekawan.

Sehubungan dengan permohonan tersebut, saya menyatakan bersedia untuk:

1. Mematuhi dan melaksanakan segala ketentuan yang tercantum dalam Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART), serta seluruh keputusan yang berlaku di lingkungan Koperasi Surya Sekawan.
2. Melunasi kewajiban finansial keanggotaan, berupa Simpanan Pokok sebesar Rp 500.000,- (dibayar satu kali di awal nb: boleh diangsur), Simpanan Wajib sebesar Rp 75.000,- setiap bulan, serta iuran sah lain yang telah ditetapkan oleh rapat anggota koperasi.
3. Memberikan kuasa penuh kepada bagian keuangan / penggajian (payroll) tempat saya bekerja untuk melakukan pemotongan gaji secara rutin setiap bulan guna pembayaran simpanan wajib, belanja KSS Mart/Café, maupun kewajiban lainnya di Koperasi Surya Sekawan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Besar harapan saya agar Pengurus berkenan menerima saya sebagai Anggota Koperasi Surya Sekawan.